Поэтому перед назначением лечения очень важно как можно более точно определить границы первичной опухоли. Также следует помнить, что опухоль — это объемное образование, а потому все окружающие струкуры (кожа, фасции, мышцы, кости и внутренние органы) должны быть оценены на предмет опухолевой инфильтрации. Методы оценки распространения первичной опухоли приведены в таблице 1. Сложность оценки первичных опухолей зависит от их расположения. а) Поверхностные/легкодоступные опухоли Тщательный осмотр позволяет определить размер и объем первичной опухоли. Очень важно установить подвижность новообразования относительно окружающих тканей, так как его фиксация в какой либо плоскости указывает на ее инфильтрацию в ткани. Для оценки опухолей, затрагивающих кости (опухоли полости рта — см. рис. 2 и 3), необходима рентгенография. б) Опухоли полых органов (мочевого пузыря, желудка) Их оценивают при помощи контрастных рентгеновских снимков, эндоскопии и ультрасоног рафии. В дополнение к гистологическму исследованию может потребоваться направляемая биопсия для определения распространения опухоли в стенке органа. в) Опухоли внутри полостей тела. Для первоначальной оценки необходимы рентгенография и ультрасонография, а для оценки с точки зрения гистологической и анатомической классификации — хирургическая операция, (лапаротомия, торакотомия). г) Опухоли центральной нервной системы. Это наименее доступный вид опухолей. Имеющиеся симптомы обычно помогают определить их локализацию. Обычные рентгенограммы в большинстве случаев малоинформативны, но для оценки опухолей спинного мозга обычно используется миелография. Чтобы оценить опухоли головного мозга, требуются специальные методы визуализации, такие как компьютерная томография, ядерная сцинтиграфия или магнитный резонанс, которые редко используются в ветеринарной практике в Великобритании. Подробно эти методы описаны в главе 17. Рис. 1. Диаграмма классификации TNM солидных опухолей: Т—первичная опухоль; N — метастазы в регионарные лимфоузлы; М — отдаленные метастазы Таблица 1 Методы оценки первичных опухолей 1 Общий осмотр 2 Рентгенография первичного очага (включая контрастное исследование) 3 Ультрасонография 4 Эндоскопия 5 Биопсия 6 Специальные методы диагностической визуализации (сцинтиграфия, компьютерная томография, магнитный резонанс) Рис. 3. Интраоральная рентгенограмма верхней челюсти (то же животное, что на рис. 2.): разрушение альвеолярного края, обусловленное опухолью; некоторое ростральное смещение второго правого резца. Таблица 2. Категории. При опухолях молочных желез у собак (Owen, 1980) Т1 Т2 ТЗ Т4 Размер менее 3 см 3 5 см более 5 см Кожа сильная инвазия Фасция/мышца малая инвазия в фасцию или мышцу сильная инвазия. В классификации TN М первичные опухоли (Т) имеют цифровые или буквенные индексы, которые показывают размер и распространение опухоли в соседние ткани. Любые клинические черты, имеющие прогностическое значение, выражаются в степени Т. Например, первичные опухоли молочных желез у собак оцениваются по трем параметрам — размер, вовлечение кожи и нижележащих тканей (табл. 2). 1.2. Метастазы в лимфатических узлах (N). Злокачественные опухоли могут метастазировать лимфогенным путем, образуя метастазы в региональных лимфоузлах. Чаще всего метастазы в лимфатические узлы дают карциномы, меланомы и опухоли молочной железы, но саркомы мягких тканей также могут метастазировать в лимфоузлы. Поэтому всегда нужна оценка последних, а для этого необходимо знание их топографии. Методы опенки лимфоузлов приведены в таблице 3. Периферические лимфоузлы могут быть оценены по физическим критериям: размеру, форме, консистенции и подвижности. Сильное увеличение, бугристость, уплотнения и фиксация являются показателями опухолевого поражения. Менее выраженная лимфаденопатия говорит о малой вероятности метастазирования, скорее всего это реактивная гиперплазия, которую стимулирует воспалительный процесс в месте опухоли. Для дифференциации реактивного или неопластического увеличения необходимо гистологическое и цитологическое исследование. Глубокие висцеральные лимфоузлы оценивают при помощи рентгенографии и ультрасонографии. В медицине для оценки степени вовлечения лимфоузлов в опухолевый процесс используется лимфография, этот метод применим и для мелких животных. Альтернативный метод оценки висцеральных лимфоузлов — хирургическая операция (диагностическая лапаротомия). Таблица 4. Оценка региональных лимфоузлов N0 нет доказательств поражения N1 ипсилатеральное поражение (Nla — не фиксированные) (N16 — фиксированные) N2 билатеральное поражение (N2a — не фиксированные) (N26 — фиксированные) (+) гистологически положительные ( ) гистологически отрицательные